Nešvilio ligoninėje įvykusi vaistų klaida sukėlė sunkių padarinių keliems pacientams, kuriems buvo atliekamos sąnarių keitimo operacijos. Vietoj planuotų nuskausminamųjų medikamentų stuburą pacientams buvo suleistas kalio fosfatas; dėl to mažiausiai viena moteris liko suparalyžiuota, dar keliems pacientams nustatytos rimtos komplikacijos.
Klaidos padariniai
Pacientų šeimų teigimu, po rutininės operacijos „Sąnario keitimo operacija praėjo puikiai. Jos kelis jaučiasi puikiai. Likusi jos kūno dalis – ne”, – televizijai WKRN-TV sakė Kristina Dorton, kurios anyta tapo vienu iš nukentėjusiųjų. Ji pridūrė: „Tai turėjo būti nuskausminamieji vaistai, tačiau tai buvo kalis, ir mes nežinome, kokia dozė.” K. Dorton perdavė, kad jos anyta visiškai nejaučia nuo krūtinkaulio žemyn: „Mes nežinome, kaip atrodys sveikimas ir ar jis apskritai įmanomas”.
Medicininiu požiūriu intratekalinis (į stuburo kanalą) kalio leidimas gali turėti sunkių neurotoksinių padarinių. Tokios klaidos pasekmės dažnai būna staigios ir gali būti ilgalaikės: motorinių funkcijų praradimas, jutimų sutrikimai ir poreikis ilgalaikei reabilitacijai. Bendruomenėje taip pat pasirodė pranešimų, kad antrasis pacientas taip pat gali būti suparalyžiuotas, o iš viso keturi asmenys patyrė neigiamų reakcijų dūrimo vietoje.
Ligoninės vadovybės reakcija
Ascension Saint Thomas Hospital Midtown administracija viešai pripažino, kad vaistinėje įvyko klaida. Ligoninės prezidentė ir generalinė direktorė dr. Shubhada Jagasia išplatino pareiškimą: „Mūsų širdys yra su keturiais pacientais ir jų šeimomis, nukentėjusiomis nuo šio įvykio”, – teigiama pranešime. Ji taip pat sakė: „Ligoninės vadovybės ir priežiūros komandų vardu nuoširdžiai atsiprašau už pacientams padarytą žalą. Tiesiogiai susitikome su kiekviena šeima, kad išreikštume savo palaikymą, sujungtume juos su dvasinės priežiūros komandomis ir užtikrintume, kad jie gautų visas reikalingas priemones bei tolesnę priežiūrą.”
Ligoninė nurodė, kad įvykio dieną pati pranešė valstybinėms reguliavimo institucijoms ir pradėjo išsamų tyrimą.
Dr. Jagasia taip pat pabrėžė, kad „Saugios ir aukštos kokybės priežiūros užtikrinimas yra visos mūsų veiklos pagrindas. Į bet kokį šio standarto nesilaikymą reaguojame nedelsdami ir be jokių kompromisų. Įvykio dieną patys pranešėme valstybinėms reguliavimo institucijoms ir pradėjome išsamų tyrimą. Nustatėme priežastį ir įdiegėme papildomas apsaugos priemones.”
Tyrimas, prevencija ir teisės
Tenesio tyrimų biuras patvirtino, kad pradėtas oficialus tyrimas, o įvykiu domisi ir valstybės sveikatos priežiūros institucijos. Tokie atvejai paprastai tirti išsamiai: nagrinėjama vaistų tiekimo grandinė, vaistų ženklinimas, vaistų skirstymo procedūros vaistinėje ir operacinės praktikos protokolai. Prevencijos priemonės gali apimti griežtesnę dozavimo kontrolę, brūkšninių kodų skenavimą, papildomas dvigubas patikras prieš įvedant medikamentus ir pagerintą darbuotojų mokymą.
Pacientams ir jų artimiesiems svarbu žinoti savo teises: reikalauti išsamios informacijos apie įvykį, gydymo plano bei priežiūros, taip pat kreiptis tiek į ligoninės rizikos valdymo skyrių, tiek į nepriklausomus teisinius patarėjus, jei kyla klausimų dėl kompensacijos ar tolesnės priežiūros užtikrinimo.
Ką daryti pacientams ir artimiesiems
Esant vaistų klaidai, svarbu greitai ieškoti specializuotos neurologinės ir reabilitacinės pagalbos: ankstyvos intervencijos galimybės kartais lemia atkūrimo rezultatą. Be to, rekomenduojama rinkti visus dokumentus apie operaciją ir gydymą, registruoti simptomų pradžią ir pokyčius bei sistemingai bendrauti su ligonine ir tyrimą atliekančiomis institucijomis.
Toks incidentas primena, kad medicinos įstaigų saugumo kultūra ir griežti procesai yra gyvybiškai svarbūs. Nors klaidos atvejai reta, jų pasekmės gali būti katastrofiškos, todėl būtina nuolatinė priežiūra, skaidrumas ir atsakomybė.
